常青

陆军军医大学第一附属医院（重庆西南医院）

患者，女，45岁，就诊日期：2018年10月13日

主诉：停经3+月，潮热出汗10+天

现病史：患者近3年来月经不规律，周期延长，约30-70天，经期7-20天，经量时多时少，无痛经，无潮热出汗，2017年3月曾在外院诊刮，术后病检：子宫内膜增殖期改变。2017年4月来我院就诊，诊断为围绝经期排卵障碍性异常子宫出血，给予地屈孕酮周期性治疗，服药后月经基本规律，周期40-50天，经期3-7天，量不多。LMP:2018-7-2，2018年9月2日给予口服地屈孕酮10天，停药后仍无月经来潮，无恶心呕吐，近10+天出现潮热出汗，睡眠欠佳，大小便正常，无发热等症状。为进一步治疗，患者至妇科门诊再次就诊。

既往史：既往体健，2000年外院行剖宫产术，无乳腺癌、子宫内膜癌、高血压、糖尿病、血栓等病史，否认有心脑肝肾等重大疾病史，否认药物过敏史。

月经史：初潮15岁，经期3-7天，周期40-50天，量不多，无痛经，LMP：2018-7-2。

婚育史：24岁结婚，否认近亲结婚，配偶健康状况良好，夫妻关系和睦，3-0-2-1，现有1子，健康。

体格检查：T:36.5℃；P:78次/分，BP:124/88mmHg，身高152cm，体重60kg，BMI:26，心肺未闻及杂音，乳腺未触及明显包块，下腹部见一长约10CM纵行手术疤痕。

妇科检查：外阴已婚经产式，阴道畅，内少量白色分泌物，宫颈柱状上皮外移Ⅱ度，子宫前位，正常大小，无压痛，附件未扪及明显包块。

辅助检查：

2018-10-13我院性激素：血FSH=52.3mIU/ml,PRL=6.43ng/ml,

LH=36.08mIU/ml,E2=23.10pg/ml,P=1.20ng/ml,T=0.45ng/ml,Hcg=0.45IU/L。TSH=2.28uIU/ml,FT3=4.77pmo/l，FT4=11.75pmo/l。

超声提示：子宫内膜厚5mm，子宫肌壁间肌瘤（21×9mm）。

初步诊断：围绝经期综合征
处理

1.完善激素替代治疗（MHT）前相关检查（Kupperman评分、盆腔B超、乳房B超、血常规、空腹血糖、血脂、肝功能、肾功能、宫颈细胞学、骨密度及心电图）。

结果提示：Kupperman评分25分，超声提示：子宫肌壁间肌瘤（21×9mm），骨密度测定：，其余检查结果未见明显异常。

2.更年期健康特色门诊给予营养运动等指导，并行激素替代治疗知情同意，2018.10.14给予芬吗通（1/10）每日1片服用。

3.骨密度测定：，骨关节科就诊，给予基础防治措施（饮食指导，建议负重运动及抗阻运动，戒烟，限酒，避免过量饮用咖啡及碳酸饮料，尽量避免或少用影响骨代谢的药物，补充钙剂和维生素D）。

4.随访

2018.11.15复诊，服药半月后潮热症状明显改善，Kupperman评分20分，2018.11.13月经来潮，量中，无头昏，头痛及乳房胀痛，复查超声提示：子宫肌瘤未见明显长大。坚持继续服用芬吗通。

2019.2.15复诊，潮热出汗症状消失，Kupperman评分15分，月经规律，复查超声提示：子宫肌瘤未见明显长大，嘱其坚持继续服用芬吗通。

2019.5.26复诊，无不适，睡眠可，Kupperman评分10分，月经规律，量中。复查肝肾功正常，超声提示：子宫肌瘤未见明显长大。继续坚持服用芬吗通。

目前还在随访中。

诊治心得

1.该患者年龄45岁，已进入围绝经期，3年前开始出现月经周期及经期异常，属于围绝经期早期。此阶段女性由于卵巢功能衰退，卵泡对FSH敏感性下降，FSH水平升高。卵泡发育期缩短或不能发育成熟，体内有一定量雌激素，但缺乏孕激素作用，内膜容易出现增生，当体内雌激素水平波动时内膜易剥脱出血，临床表现为异常子宫出血（如出血周期缩短、周期延长或闭经等），此期主要以排卵障碍性异常子宫出血（AUB-O）为主。随着年龄的增长，频繁出现无排卵使子宫内膜病变的风险显著增高。因此预防围绝经期AUB-O复发或子宫内膜病变的发生，在治疗初始明确子宫内膜病变情况紧急止血后需要一段时间给予孕激素治疗调整月经周期。

结合本例患者2017年3月诊刮子宫内膜活检结果：子宫内膜增殖期改变，诊断：围绝经期排卵障碍性异常子宫出血，排除子宫内膜增生症。子宫肌瘤为肌壁间肌瘤且大小为21×9mm，暂无手术指针。根据排卵障碍性异常子宫出血中国诊治指南，因患者月经量不多，选择孕激素后半周期疗法。因地屈孕酮内膜转化更完全且剂量更低，肝脏负担更小，且与其他合成孕激素相比不增加乳腺癌风险及对糖脂代谢和血压无影响、无头晕嗜睡等副作用。长期应用安全性好。故选择地屈孕酮进行治疗，用法：地屈孕酮10mgBid，连用10-14天。孕激素足量、足疗程，保障子宫内膜转分泌变化，能有效预防AUB-O远期并发症，如：反复发作异常子宫出血，贫血，进展子宫内膜增生症甚至子宫内膜不典型增生等。围绝经期AUB-O患者后半周期治疗应持续至孕激素治疗后不再出现撤退性出血且围绝经期综合征相关症状，考虑为内源性雌激素水平不足时，考虑进入围绝经期晚期，此时会出现血管舒缩症状如潮热，出汗等，严重时影响妇女工作、生活和睡眠。为提高围绝经期女性的生活质量，需要对围绝经期女性进行长期管理。

2.此例患者2018年9月2日给予口服地屈孕酮10天，停药3周后仍无月经来潮，出现潮热出汗，睡眠欠佳等症状。考虑进入围绝经期，因此开始MHT相关诊治。

本例患者孕激素治疗一段时间后不再出现撤退性出血且有绝经相关症状（潮热出汗），根据中国绝经管理与绝经激素治疗指南(2018)，该患者有MHT治疗适应症（绝经相关症状），且为A级推荐，因其可有效缓解绝经相关症状，从而改善生活质量。本例患者根据绝经指南，有使用激素治疗的适应症，无禁忌症，有慎用情况（子宫肌壁间肌瘤21×9mm），但指南也指出肌瘤＜3cm安全性较高，需在MHT治疗后采取更为严密的措施随诊，监测病情进展。该患者出现了内源性雌激素水平不足症状（潮热出汗），且年龄较轻，愿意有月经样定期出血，可以选择雌孕激素周期序贯和连续序贯治疗。

围绝经期患者使用激素缓解低雌症状，建议选择天然雌激素和孕激素、或者接近天然地屈孕酮，对乳腺和代谢的影响相对较低。口服天然雌激素包括戊酸雌二醇和17β雌二醇，孕激素包括黄体酮胶囊和地屈孕酮。该患者选择芬吗通1/10连续序贯治疗，模拟正常周期，待无月经要换用雌孕激素连续联合法或者替勃龙。

4.根据原发性骨质疏松症诊疗指南(2017)，骨密度检测项目属于40岁以上人群常规体检内容。本例患者骨密度测定：，虽然在正常范围内，根据指南给予基础防治措施，即包括调整生活方式和骨健康基本补充剂，建议负重运动及抗阻运动，戒烟，限酒，补充钙剂和维生素D等。根据中国绝经管理与绝经激素治疗指南(2018)，围绝经期HRT女性每年行骨密度监测。

5.围绝经期女性MHT是围绝经期管理的一个重要的组成部分，健康的生活方式在任何时候也十分重要（包括锻炼和健康饮食等）。

引用文献：

1.中华医学会妇产科分会妇科内分泌学组.排卵障碍性异常子宫出血中国诊治指南.2018年.

2.中华医学会妇产科学分会绝经学组.绝经管理与绝经激素治疗临床应用指南（2018版）

3.中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，原发性骨质疏松症诊疗指南(2017版)

4.中华医学会妇产科学分会绝经学组，围绝经期异常子宫出血诊断和治疗专家共识，2018年。

专家介绍

常青教授

陆军军医大学第一附属医院（西南医院），医学博士，教授、主任医师、硕士研究生导师。从事妇产科临床、教学、科研工作33年。在妇产科疑难、复杂疾病诊断及治疗、危重症患者救治上积累了丰富的临床经验。擅长高危妊娠诊治，出生缺陷预防、诊断及处理、围产期保健；妇科内分泌疾病诊断及治疗等。

中华医学会产科学组委员、全军产科学组等委员，任《中华围产医学杂志》、《实用妇产科杂志》《中国计划生育杂志》等编委，重庆市助产学组、计划生育委员会会、事故鉴定专家委员会委员。获国家自然科学基金、重庆市应用基础课、重庆市攻关、重点实验室等课题多项，已发表论文80余篇，主编专著3部，参编专著13部。

激素六项和amh是月经期间一起检查吗？

女，25岁，平时月经不调，量少，体重偏轻（身高160 体重78斤）害怕自己没法生育，想去医院检查检查amh水平值，但听说孕前检查由性激素六项跟amh检查，这两项有区别吗？是两项都要检查还是只需要检查一个？如果检查两项都都检查是在月经期间一起检查吗？

激素六项检查和amh水平值都属于对卵巢的检测，但激素六项检查会受月经周期的变化而变化，一般建议在月经后3-5天检查，而amh水平监察不受月经、药物、是否空腹影响，想知道基础值为多少建议经期2-5天检查（也就是经期快结束的检查），生育激素六项跟amh检查都可以在月经低3-5天检查。虽然amh检查不要空腹，但激素六项检查空腹检查最为准确。所以建议在月经第3-5天空腹检查amh水平值跟激素六项是最准确的。

根据以上总结出激素六项和AMH检查区别有以下几点希望对你有帮助：

受到的影响因素较多，必须是在月经期间，即月经的2-4天或1-5天期间进行激素水平的检测。同时要求在进行检测时不能服用激素类药物，不能有外界干扰，尽量在外界影响较少的情况下进行激素六项的检测，检查当天建议空腹检查最准确。

不受月经影响，即与月经周期无关，随时可以进行检测，同时amh水平值可以更早预测卵巢功能下降的情况，amh主要可以判断卵巢是否发生早衰、是否发生功能下降。

但作用不同，在临床上进行比较不合适。但从预测卵巢功能是否下降的方面，amh比激素六项具有更准确的效果，但amh水平主要用做检测卵巢储备量无法检测激素六项黄体生成素、雌激素、孕激素、睾酮、泌乳素、促卵泡激素的值。

amh是指抗缪勒氏管激素，主要用于检查卵巢功能是否正常。性激素六项会随月经周期发生变化，而AMH水平相对较稳定，不受月经周期和药物使用而发生大的变化，性激素六项和amh检查建议在经期第3-5天空腹检查最为适宜。AMH由卵巢中的原始卵泡分泌，可以评估卵巢中的卵子的储备，性激素六项，看的是卵巢功能。

月经期孕激素值

孕激素是在女性进入青春期之后，能促进女性子宫，阴道，输卵管等器官正常发育的激素。月经期孕激素会随着女性生理周期的变化而变化，月经期孕激素不是一成不变的，那么月经期孕激素值在多少呢？跟着小编一起来看一看。香港验血属违法吗>

月经期孕激素值

没有一个真正标准的正常值，每个人的孕酮正常值个体差异是很大的。不过根据研究，在怀孕之前也就是月经生理周期的过程中孕酮达到高峰期为0.5-20ng/ml，是非常低的水平。

但怀孕后，在孕早期5、6周时，体内的孕酮主要是由卵巢分泌，可能会达到5-10ng/ml，一般不会超过20ng/ml；怀孕到7、8周以后，卵巢分泌的孕酮不足，这个时候由胎盘组织分泌大量的孕酮，主要作用是支持胎儿的发育，一般会达到二十几，所以，就一般而言，孕酮的正常值大概是在20-40ng/ml左右。到了中晚孕期，孕酮可能会上百或几百。所以每一个生理周期和孕期不同，孕酮值会有一个明显的波动，而且每一个人自然差异也是比较大的，单纯用一个固定的孕酮值去衡量一个人孕酮高低是不可靠的。对于同一个孕妇，建议通过系列检查去了解孕酮的趋势，看孕酮分泌量是否足够，有没有下降的趋势。

女性排卵期有什么症状

1、性欲高涨

总体来说，女性在排卵期的性欲特别旺盛，是女性希望怀孕的身体信号达到最高值的体现。

2、精力充沛，更加性感

排卵期到来时，女性会更加具有魅力，并且更加自信。研究显示，排卵期女性体内雌、孕激素水平变化，使女性更加具有魅力。心理上而言，此时的女性可能会有增强自身吸引力的需求，因此打扮上也格外用心，看起来就更为性感了。

3、白带增多，粘稠度小

白带多为无色无味的粘液，主要是起到湿润阴道、排泄废物、抑制病原菌生长的作用。排卵期的女性白带会明显的增多，呈稀薄乳白色，若用手纸擦时会发现鸡蛋清样条状黏液。这是因为排卵期，宫颈在雌、孕激素作用下，宫颈口开张并且会分泌大量粘液，如蛋清样，粘稠度最小，排卵结束后，粘液会迅速减少，变稠。

孕激素与雌激素是相辅相成的，它们之间存在协同作用。孕激素能促进女性乳房和生殖器官的发育，能调节子宫宫缩，输卵管蠕动，有利于受精卵的着床。孕激素能调节分泌素，为胚胎以及胎儿的生长发育提供一个良好的成长空间。